梁长玉 徐鸣佳报道 CT影像特征在新冠肺炎诊断中的价值一直存在争论。从国家诊疗方案第五版中要求“在湖北省内增加‘临床诊断病例’分类——即具有肺炎影像学特征的疑似病例”，到第六第七版的这一诊断标准的取消，CT影像到底在新冠肺炎的诊断中发挥了什么作用?如何客观看待其价值?上海市医学会放射学分会主任委员、同济大学附属同济医院副院长王培军牵头制定的《新型冠状病毒肺炎影像检查诊断与感染控制指导意见》正式出炉，该“指导意见”历时数周完成，代表了上海和全国放射学领域的专家共识。王培军对其进行了解读。
亮点一明确鉴别诊断
CT的价值首先体现在鉴别诊断上。临床上不乏有CT检查情况严重但核酸检测呈阴性的患者，这时候就需要结合CT通过综合分析进行诊断。“CT可以帮助医生迅速判断患者是否有肺炎，其范围和程度如何、处于哪个期等等。”王培军说，新冠肺炎需要与其他病毒性肺炎、非病毒感染的肺炎相鉴别。新冠肺炎属于病毒性肺炎，而病毒性肺炎的胸部影像存在一定的重叠。如斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。因此，同时掌握流行病学特点(如流行季节和疫区旅行史等)和临床特征是鉴别诊断的重要依据。高传染性和新发呼吸道病毒引起的肺炎尤其要注意流行病学线索，最终确诊依赖病原学检查和血清学检查。
亮点二规范报告书写
该指导意见还规范了影像诊断报告的书写。“诊断结论要清楚回答临床关心的问题，尤其是对发热门诊来源的患者或疑似病例，要体现新冠肺炎诊断倾向性结论。”王培军谈到，指导意见中细分了病毒核酸结果阳性者、病毒核酸结果未知或阴性者的诊断报告分别应该怎么书写。同时要以影像学表现为依据，结合相关临床资料和实验室检查进行综合分析，以得出准确的诊断结论。影像报告应在1小时内完成，如怀疑新冠肺炎可能，应按影像科危急值报告流程处理。
亮点三厘清肺部病理演变特点
“在这份指导意见中，我们按照肺部炎症发展进程，归纳了该疾病在肺脏的病理演变特点。”王培军说，“早期主要以充血、水肿、渗出改变为主，疾病进一步发展可出现坏死、出血和增生表现，到了疾病的吸收期，主要是以增生、纤维化改变为主。”不同时期病理改变特点为医生理解该病肺部CT表现及判断疾病发展进程提供了重要的依据。
亮点四提出“CT和症状不同步”及应对方法
王培军认为，CT可发现该病的早期肺部病变，追踪病情演变和评估疗效及预后。但也存在一定的局限性，比如影像表现与病毒核酸检测结果可能不一致。部分疫情数据显示，病毒核酸检测阴性的人群中，胸部CT存在新冠肺炎影像改变;病毒核酸检测阳性的人群中，首次胸部CT未见异常改变(23.6%);极少数临床重症患者(5.2%)，整个病程胸部CT都未见明显异常。虽然，受标本采集技术、试剂盒质量、检验质控和疾病演变多样性等多种因素的影响，核酸检测假阴性率较高，但核酸检测依然是该疾病诊断的金标准。CT影像密度分辨率高，易于显示肺部小病灶，假阴性率极低，可以作为该病诊断及疗效评估的很重要的依据，同时需注意，单次CT阴性不能作为排除该病的依据。
有时，CT影像表现和感染症状并不完全是同步的。大多数情况下，影像征象的变化和临床症状有较高的一致性。但也存在临床症状无或者轻微时，CT已经表现为肺部广泛异常。在极少数临床重症患者中，肺部仅出现少许病灶。影像表现与患者临床症状严重程度可存在不一致性，其病理与影像机理有待进一步研究。
亮点五客观讨论影像学价值
“我们不应拔高影像学的价值，但也不能贬低影像学的作用。”王培军说，这也是指导意见的第又一个亮点——客观探讨影像学价值与限度。
此前，在武汉曾使用过临床诊断病例分类，这是非常时期的特殊应急手段，以解决此前大存量疑似病例无法入院治疗的问题。现在，这一非常时期的临床诊断病例标准的历史使命已经完成，但并不是说CT的作用不大了。CT可以告诉医生有没有肺炎，是病毒性肺炎还是非病毒性肺炎，新冠肺炎的可能性有多大，病情处于哪一阶段，为临床应该采取哪种治疗措施提供可靠的依据。
亮点六提出CT在出院评判中的价值
“影像学检查不能代替核酸检测，但其在疾病诊断和治疗效果评估中有重要作用。”王培军说，至少间隔24小时连续两次核酸检测结果阴性是判断患者能否出院的重要标准之一。但是这一标准也有一定局限性。因为有些患者通过有效治疗，病毒量会减少，或由于取材部位、技术上的问题，核酸检测结果可呈阴性，但这并不等于他们体内的病毒完全被杀灭了。这些病人出院后可造成病情反复。所以，必须结合CT和临床表现、核酸检测结果来综合作出判断。CT上肺部急性渗出性病变明显吸收或病变基本吸收是患者能否出院的重要标准之一。
